lunedì 13 aprile 2009

Leishmaniosi

Introduzione.
Si tratta di una malattia infettiva a carattere zoonosico, ad andamento generalmente cronico causata da protozoi del genere Leishmania.
Le leishmanie vennero viste per la prima volta da Cunningham in India nel 1885 in persone affette da “bottone d’Oriente”. La prima segnalazione di leishmaniosi canina è del 1908 (Nicolle e Comte); in seguito si ebbero diverse altre segnalazioni sulla presenza delle leishmanie in altre specie animali. Per quanto riguarda l’agente vettore del parassita, il primo a sospettare i flebotomi fu Pressat nel 1905.
Nel 1990 l’OMS riportò i casi di leishmaniosi umana nel mondo nel numero di 12 milioni circa, con un incremento intorno a 400.000 - 1.200.000 di nuovi casi ogni anno, in particolare in paesi della fascia equatoriale e subequatoriale.
La diffusione della malattia risulta influenzata da molti fattori:
Ambiente (densità dei flebotomi nelle aree endemiche, altitudine e caratteristiche geologiche del territorio, ecc.);
Clima (temperatura, tasso di umidità, ecc.);
Condizioni socio-sanitarie (malnutrizione, incidenza nella popolazione umana di soggetti affetti da immunodeficienza acquisita, elevata concentrazione di animali infetti, randagismo, ecc.);
Mancanza di presidi immunizzanti (ossia vaccini) efficaci sia nell’uomo che nel cane.
In Italia i casi ufficiali di leishmaniosi umana, nei 5 anni che vanno dal 1994 al 1999, sono stati circa 700 (ma molto probabilmente quelli reali sono molti di più), di cui ben 150 diagnosticati in pazienti HIV positivi. La maggior parte dei soggetti colpiti proviene da regioni endemiche centro-meridionali, nelle quali il cane rappresenta il principale serbatoio di malattia.Spesso l’uomo, grazie ad una risposta immunitaria cellulo-mediata, non manifesta alcun sintomo in seguito all’infezione; inoltre nelle forme sintomatiche di solito risponde bene alla terapia e guarisce completamente sia dal punto di vista sintomatologico che da quello parassitologico (cosa almeno eccezionale nel cane). Invece nei soggetti immunodepressi gli insuccessi terapeutici e le ricadute sono frequenti, per il tipo di risposta prevalentemente umorale (analogamente a quanto accade nel cane) e conseguente produzione di ingenti quantità di anticorpi non protettivi e l’insorgenza di patologie da immunocomplessi.Le varie forme di leishmaniosi umana (viscerale, cutanea, mucosa, dermica post-viscerale) rappresentano in certe aree dei veri e propri flagelli, in particolare nei Paesi della fascia equatoriale e sub-equatoriale. La malattia è endemica in molte aree di Africa, India, Medio Oriente, Europa meridionale, America Centrale e Meridionale. Inoltre, in diverse parti del mondo, rappresenta un serio problema nelle persone HIV positive.
Epidemiologia.
Le numerose segnalazioni degli ultimi anni di casi di leishmaniosi canina provenienti da aree tradizionalmente ritenute indenni (anche dell’Italia settentrionale), debbono portare alla conclusione che - in pratica - non esistono zone, comunemente abitate, che possano essere considerate completamente sicure. Infatti se fino al 1989 il Nord Italia era considerato praticamente indenne dalla leishmaniosi canina, oggi abbiamo dei focolai accertati in Veneto, Emilia Romagna e Piemonte ed altri probabili in Trentino e Lombardia.In Piemonte sono state accertate 3 differenti aree in cui la leishmaniosi canina è endemica (Torino, Ivrea, Casale), con una sieroprevalenza che va dal 3,9% al 5,8%. È stato identificato anche un possibile focus instabile in Valle D’Aosta: in quest’area montuosa non erano mai stati segnalati flebotomi in precedenti stazioni di cattura. In queste aree la colonizzazione può essere avvenuta spontaneamente dalle zone costiere o in seguito agli aumentati movimenti di persone dalle aree mediterranee in cui abbondano i flebotomi. In queste aree del Piemonte e della Valle D’Aosta la presenza stagionale dei flebotomi va dalla seconda metà di maggio a settembre. In base ad analogie climatiche e caratteristiche ambientali si può anche prevedere che la diffusione della malattia s’estenderà nel prossimo futuro ad altre zone dell’Europa centrale.
Classificazione.
Le leishmanie sono protozoi appartenenti alla classe Zoomastigophorea, ordine Kinetoplastida, famiglia Trypanosomatidae.Attualmente è da ritenersi valida la classificazione del genere Leishmania elaborata dall’OMS (1990) sulla base di studi inerenti la biologia del protozoo, le specie di flebotomi implicate nella trasmissione e, soprattutto, il corredo enzimatico del microrganismo in parola.
Le leishmanie sono microrganismi dixeni che necessitano di un ospite intermedio costituito da un vettore ematofago, e di uno definitivo, rappresentato dall’ospite vertebrato.
Le leishmanie sono microrganismi dimorfici: nei mammiferi infestati Leishmania si presenta sotto forma di amastigote (da qualcuno detta forma a leishmania) con corpicciolo rotondo, globoso od ovalare, immobile, delle dimensioni di 2-5 µ di lunghezza per 2-3 µ di larghezza, fornito di protoplasma granuloso omogeneo perifericamente delimitato da un plasmalemma tristratificato; di grosso nucleo sferico centrale od eccentrico; di cinetoplasto (kinetoplasto, DNA extranucleare) piriforme od a bastoncino, spesso situato alla periferia del corpo parassitario ed in posizione antinucleare (spesso perpendicolare al nucleo). È presente il rizoplasto, abbozzo di flagello costituito da due microtubuli assiali circondati da 9 paia di microtubuli periferici, che si diparte in prossimità del cinetoplasto da un corpo basale o blefaroplasto e si esaurisce, senza esteriorizzarsi, alla periferia della cellula protozoaria, circoscritto, nel suo breve percorso, da un manicotto citoplasmatico rivestito dal plasmalemma, che qui si invagina profondamente in modo da costituire attorno al rizoplasto stesso una tasca flagellare aperta verso l’esterno.
L’amastigote si insedia nel contesto delle cellule macrofagiche (cellule del sistema reticolo-istiocitario; monociti, ecc.) del mammifero ospite; più esattamente entro un vacuolo intracitoplasmatico circoscritto da una membrana fagosomiale che, fondendosi con i lisosomi, si trasforma in fagolisosoma; qui si sviluppa e si moltiplica per scissione binaria dando luogo a numerosi elementi simili.
Negli insetti vettori (flebotomi) Leishmania si sviluppa e si moltiplica dando luogo a forme flagellate dette promastigoti e paramastigoti.
I promastigoti sono elementi dal corpo stretto e lungo fino a 20 µ, con protoplasma granuloso, nucleo grande centrale, cinetoplasto bastoncellare (ubicato in posizione antinucleare subterminale o terminale), blefaroplasto prossimo a questo, puntiforme; infine lungo e robusto flagello che si diparte dal blefaroplasto e presto si rende cranialmente libero emergendo dalla tasca flagellare con una porzione pressoché lunga quanto l’intero corpo.In base alle indagini compiute su L. mexicana amazonensis (che probabilmente valgono anche per altre specie di Leishmania) si riconoscono due differenti tipi di promastigoti: il tipo nectomonade (corpo allungato, sottile, lungo oltre 12 µ [escluso il flagello], con 76-91 microtubuli sottopellicolari, flagello libero incapace di attaccarsi alle strutture parietali dello stomodeo [“apparato buccale”] del flebotomo vettore) e quello aptomonade. Quest’ultimo ha corpo più corto, delle dimensioni inferiori a 12 µ (escluso il flagello), con 115-138 microtubuli sottopellicolari, flagello libero e capace di attaccarsi alle strutture parietali dello stomodeo del flebotomo vettore.
I paramastigoti si differenziano dai promastigoti per essere muniti di cinetoplasto in genere ubicato non anteriormente ma allo stesso livello del nucleo, o poco posteriormente ad esso, e si possono reperire nella faringe, nel piloro e nell’ileo dei flebotomi infestati.
Il ciclo biologico.
La durata del ciclo biologico del parassita nell’ospite invertebrato varia da un minimo di 4 giorni ad un massimo di 20, in relazione alle condizioni climatiche esterne.Le forme capaci di conferire l’infestione (o infestazione o infezione) al mammifero ospite sono costituite da promastigoti piccoli e molto attivi (promastigoti metaciclici infettanti) presenti nella proboscide dei flebotomi vettori, ma molto probabilmente anche nell’intestino medio da cui vengono rigurgitati direttamente (e quindi con tempi inferiori) nel sito di puntura. 4863054a-04d8-41b3-bf6f-e55213c6a1b9
Questo avviene dopo che il parassita ha compiuto un ciclo di crescita piuttosto complesso nell’intestino dell’insetto. Leishmania è in grado di mettere in atto diversi meccanismi che ne facilitano la progressione nell’organismo invertebrato; per esempio produce un peptide mio-inibitorio che determina una discreta distensione intestinale (reversibile), così che viene prevenuta l’eventuale escrezione del parassita in seguito al pasto di sangue e la digestione della matrice peritrofica .
In Italia la tipizzazione isoenzimatica ha permesso di stabilire che il parassita responsabile delle forme di leishmaniosi umana e canina è rappresentato da Leishmania infantum.L. infanutm è stata inoltre isolata da altri animali, quali la volpe (che sviluppa anche una sintomatologia viscero-cutanea, simile a quella del cane) ed il ratto nero (Rattus rattus); non sembra comunque che l’occasionale presenza di tali animali nelle aree endemiche possa in qualche modo incidere consistentemente sulla diffusione urbana e suburbana della malattia.
Il vettore.
I promastigoti di Leishmania vengono trasmessi agli ospiti definitivi da piccoli insetti ematofagi appartenenti ai generi Sergentomya, Warileya, Brumptomyia, Lutzomyia e Phlebotomus. Solo questi ultimi sono i responsabili della diffusione della malattia nelle zone endemiche del bacino del Mediterraneo (in particolare P. perniciosus, P. perfiliewi e P. major sono i vettori di Leishmania infantum in Italia), e vengono classificati nel phylum Arthropoda, classe Insecta, ordine Diptera, sottordine Nematocera, famiglia Phlebotomidae.
Fra le circa 800 specie o sottospecie di flebotomi, 80 sono provate o sospettate di essere i vettori delle 22 specie di Leishmania che causano la malattia nell’uomo. In alcuni focolai di leishmaniosi i vettori restano sconosciuti, per cui appare evidente che altre specie saranno aggiunte alla lista.
Caratteristiche salienti dei flebotomi:
Corpo di colore giallo-pallido o giallo-ruggine, piccolo, lungo circa 2-3 mm (fino ad un massimo di 5), coperto da lunghi e fitti peli; il torace e l’addome formano un angolo quasi retto (ciò che li rende riconoscibili anche ad occhio nudo);
Testa allungata ed inserita sul collo in modo da formare un angolo di 45°;
Occhi composti, voluminosi, di colore scuro, situati ai lati della testa (appaiono rotondeggianti se visti di profilo e reniformi dorsalmente);
Palpi (appendici articolate in rapporto con l’apparato buccale aventi funzione sensoriale) pelosi ricurvi;
Proboscide corta e diretta in basso;
Antenne lunghe, pelose, costituite da 16 segmenti o articoli (alcuni di questi fungerebbero da organi di senso);
Ali grandi, pure pelose, di forma subovale.
Mentre i maschi si nutrono di succhi vegetali, le femmine, benché sembra attualmente non siano ematofaghe, pungono la cute per nutrirsi di sostanze organiche degli ospiti (determinando irritazione) e per questo hanno strutture buccali atte a perforare la pelle: un labbro-epifaringe ventralmente scanalato e denticolato alla sua estremità, un’ipofaringe che porta il dotto salivare, due mandibole con estremità seghettata, due mascelle a forma di lama (mandibole e mascelle sono preposte ad incidere la cute); il tutto è contenuto, in posizione di riposo, entro il labbro inferiore (labium).
Il pasto di sangue da parte delle femmine ematofaghe si compie generalmente durante le ore notturne, con picchi intorno alla mezzanotte ed un’ora prima del sorgere del sole; si parla anche di un picco immediatamente dopo il tramonto. Una singola puntura può essere indolore ma l’attacco di più flebotomi provoca quasi sempre un certo dolore. Nel sito dove è avvenuta la puntura può manifestarsi una reazione cutanea locale, pruriginosa, con formazione di una piccola papula che può persistere per alcune settimane. Conseguentemente alla puntura si può verificare una reazione allergica, soprattutto in soggetti provenienti da zone non endemiche (fenomeno più o meno generalizzato con febbre e cefalea).
Il volo dei flebotomi è molto silenzioso e di breve durata ed estensione (poche centinaia di metri, anche se in esperimenti di campo [di rilascio e ricattura] la massima distanza registrata è stata di 2,3 km sono disturbati dal vento e da temperature al di sotto della media estiva. La velocità durante il volo è di circa 1 metro al secondo (0,65 - 0,70 m/sec.)
Patogenesi.
La via naturale del contagio è rappresentata dall’inoculazione dei promastigoti metaciclici infettanti, da parte dei flebotomi parassitati, durante un pasto di sangue, nella cute (sito primario d’infezione) dei mammiferi ospiti. Non si escludono altre possibili vie di contagio, come quella dell’ingestione volontaria o accidentale, da parte del mammifero, dei flebotomi parassitati.
Il ruolo che il flebotomo svolge non si limita all’inoculazione meccanica (passiva) dei promastigoti, ma attivamente ne promuove l’iniziale penetrazione e la successiva propagazione. Infatti le sostanze della saliva dell’insetto, iniettate insieme ai promastigoti, comprendono potenti vasodilatatori, inibitori della coagulazione del sangue e fattori immuno-modulatori che facilitano Leishmania nell’instaurare l’infezione .
Introdotte nell’organismo le forme promastigote sono attaccate dai macrofagi (a cui i parassiti si “agganciano” mediante l’estremità craniale flagellata o l’estremità caudale) nei quali, in un tempo piuttosto breve, passano a forme amastigote (requisito importante per lo stabilirsi dell’infezione) e si riproducono per scissione binaria fino ad infarcire tutta la cellula ospite provocandone la distruzione.È stato dimostrato (per lo meno nell’infezione umana da Leishmania major) che in realtà le prime cellule dell’organismo che entrano in contatto con il parassita sono i granulociti neutrofili, migrati nel sito d’infezione, i quali fagocitano il microrganismo senza ucciderlo, inoltre la loro apoptosi fisiologica risulta ritardata fino a richiedere 2 giorni. I neutrofili infetti producono una citochina che attrae i macrofagi i quali a loro volta li fagocitano e quindi Leishmania, internalizzata tramite questa via indiretta, riesce a sopravvivere ed a moltiplicarsi nei macrofagi; quindi il parassita utilizza i neutrofili come una sorta di cavallo di Troia per penetrare nelle cellule ospiti finali in modo silente e senza essere riconosciuto. Nonostante questo, i neutrofili appaiono importanti come cellule effettrici per un'efficace risposta immunitaria di tipo Th1. L'attività leishmanicida del macrofago è bassa a temperatura compresa fra 30 e 35°C; infatti, nell'uomo, le lesioni più gravi sulla pelle sono state rilevate in aree del corpo in cui la temperatura è mediamente di 30-32°C.
Inoltre i macrofagi dell'epidermide (cellule di Langerhans) non esprimono recettori CR3 e C3bi (recettori per le relative frazioni del complemento e sembra non siano in grado di fagocitare i promastigoti; oltre a ciò, i macrofagi del derma, pur fagocitando il parassita, non sono in grado, di per sé, di produrre un efficace burst ossidativo. Il promastigote internalizzato nelle cellule fagocitarie riesce a sopravvivere perché inibisce la maturazione fagosomiale; ed in questo una funzione cruciale è rivestita dal principale glicoconiugato di superficie del parassita, il lipofosfoglicano (LPG), tramite diversi meccanismi inibitori, come la rottura dell’actina filamentosa (F-actin) perifagosomiale durante il processo di maturazione del fagosoma stesso. Ma una delle citochine protettive (quando questo tipo di risposta cellulo-mediata è prevalente), l’IFN-γ, determinando l’up-regulation della produzione macrofagica di NO•, favorisce questa maturazione fagosomiale e quindi l’uccisione del parassita.Dal sito primario cutaneo d’infezione il parassita può essere disseminato attraverso la via ematica e linfatica, infettando i macrofagi di midollo osseo, linfonodi, fegato, milza, reni e tratto gastro-enterico .
In ospiti normorecettivi (non ignorando che, nel campo delle leishmaniosi sperimentali in piccoli animali da laboratorio [topi], si siano riconosciuti individui geneticamente recettivi in contrapposizione ad individui geneticamente resistenti) il protozoo stimola l’attivazione delle difese immunitarie sia umorali (anticorpi) che cellulo-mediate.
Peraltro amastigoti e promastigoti sono in grado di opporsi agli anticorpi (Ac) sierici agganciandoli mediante gli antigeni (Ag) di superficie (il plasmalemma di questi protozoi può essere considerato come un mosaico costituito da una matrice lipidica e da molecole proteiche capaci di “movimenti direzionali”) e poi eliminandoli come immunocomplessi (Ic), al contempo ricostituendo, secondo un turnover assai breve (3,5 - 4 ore), gli Ag di superficie andati perduti.
Per la refrattarietà della parete dell’amastigote ai metaboliti del macrofago e per la capacità del parassita di inibirne l’attività (sembra che il protozoo elimini localmente sostanze ad azione antienzimatica ), le leishmanie resistono all’attività del macrofago.
L’esito dell’infezione è strettamente connesso al tipo di risposta immune che viene innescata. In particolare il controllo dell’infezione o l’evoluzione della malattia, sono legati alle popolazioni di linfociti T (LT), CD4+ e CD8+, responsabili del riconoscimento degli Ag presentati dai macrofagi (cellule presentanti l’antigene, Antigen Presenting Cells) e dell’attivazione dell’immunità cellulo-mediata.
La leishmaniosi canina è una lotta armata tra il parassita ed il sistema immunitario dell’ospite - si devono aggiungere altri fattori e meccanismi, che sicuramente complicano la possibilità di una piena comprensione della fenomenologia generale, che porta dall’infezione alla malattia o alla risoluzione spontanea o comunque allo stato di soggetto infetto asintomatico. Oltre ai già citati meccanismi di facilitazione messi in atto da parte del vettore (tramite soprattutto le sostanze della saliva), facilitazione non solo alla penetrazione del protozoo (infezione), ma anche alla sua successiva sopravvivenza, si può ipotizzare anche una componente specifica messa in gioco dalla Leishmania stessa.Giudice e coll. hanno infatti isolato diversi stipiti di Leishmania amazonensis e L. braziliensis da lesioni di pazienti umani affetti da leishmaniosi cutanea, che presentavano un diverso grado di sensibilità al meccanismo di killing messo in atto dal NO• (ossido nitrico), come evidenziato in vitro. Alcuni di questi isolati erano resistenti al NO• (a differenza dei parassiti sensibili che vengono inattivati prontamente dopo la penetrazione nei macrofagi, quelli resistenti al NO• sopravvivono 72-96 hh) . Non solo: le lesioni cutanee da cui provenivano gli isolati resistenti al NO•, apparivano più gravi delle altre (quindi con differenze riguardo al decorso clinico della malattia), e gli isolati resistenti si coltivavano meglio e più a lungo (in vitro). Quindi è ipotizzabile che sussista una differenza nella virulenza sia tra diverse specie di Leishmania, sia all’interno della stessa specie (differenze interspecifiche ed intraspecifiche). E questo riflette l’elevato polimorfismo del DNA di diversi isolati di L. braziliensis in varie aree endemiche.
Le sostanze prodotte dai Th2 non proteggono l’organismo dall’aggressione delle leishmanie perché richiamano, nel sito di partenza dell’infezione, macrofagi immaturi a bassissimo potenziale antiparassitario; favoriscono anzi l’evoluzione della malattia, in quanto permettono una persistenza delle leishmanie “protette” all’interno dei macrofagi ed una loro diffusione sistemica.Nei soggetti ammalati, infatti, la continua sollecitazione delle cellule immunocompetenti, indotta dai parassiti posti al riparo nei fagociti, comporta uno squilibrio del sistema immunitario, con iperfunzione della risposta umorale (non protettiva), ed anomalie in quella cellulo-mediata: il tutto si traduce in uno stato immunopatologico caratterizzato essenzialmente da immunodepressione e dalla produzione di immunocomplessi (Ic) circolanti.
L’attivazione preferenziale dei linfociti Th2 comporta due fondamentali conseguenze:
La scarsa capacità di queste cellule, come è detto sopra, ad attivare il processo di “killing” parassitario ad opera dei fagociti invasi;
L’abnorme produzione di anticorpi diretti anche contro strutture proprie dell’organismo (fenomeni immunopatologici autoimmunitari), che sono alla base di gran parte degli eventi patologici che si realizzano nei soggetti leishmaniotici.
Le lesioni organiche e tissutali che più comunemente si riscontrano nella leishmaniosi del cane sono costituite, appunto, da vasculiti, poliartriti, ulcerazioni cutanee, uveiti, glomerulonefriti, ecc., tutte espressioni dello squilibrio immunologico che viene innescato dal parassita.
Nel quadro della risposta umorale, però, agli accennati fenomeni autoimmunitari, deve essere attribuita un’importanza superiore a quella finora conferita, per quanto concerne la patogenesi della malattia (sia nel cane che nell’uomo). Probabilmente questi fenomeni giocano un ruolo non secondario, come lasciano ritenere le sempre più frequenti segnalazioni di patologie autoimmuni od immuno-mediate negli animali leishmaniotici, con presenza nel sangue di autoanticorpi e di Ic. Nell’uomo, infatti è stata rilevata la presenza di auto-Ac anti-proteine filamentose ed anti-eritrociti; nel cane sono stati evidenziati Ac anti nucleo (frequente la positività all’ANA-test [test dell'anticorpo antinucleo]) ed il fattore reumatoide, nonché Ac anti-muscolo liscio, cardiaco ed anti-eritrociti.
Sintomatologia.
Nel cane la malattia si manifesta quasi esclusivamente nella forma generalizzata, detta anche «viscero-cutanea». Le forme ad esclusiva localizzazione cutanea, come nel bottone d’Oriente dell’uomo, sono rarissime ed anche in questi casi è stato possibile rinvenire i parassiti negli organi interni. Dunque la leishmaniosi canina è considerata una malattia viscerale in cui le lesioni cutanee sono una conseguenza della disseminazione del parassita .
Nonostante la presenza dei flebotomi nel periodo maggio-ottobre, la malattia non assume un carattere di stagionalità, in relazione al lungo periodo d’incubazione che, sperimentalmente, è risultato variare da un minimo di 1 mese ad un massimo di 4 anni.
Risultano più colpiti i cani adulti (età più frequente 3-7 anni, ma con limiti da 1 a 11 anni), senza distinzione di sesso, razza, lunghezza del pelo, che vivono in ambiente esclusivamente o prevalentemente extradomestico (il 72,4% dei cani colpiti vive in prevalenza all’aperto); il fatto che l’incidenza della patologia nei cani di piccola taglia sia molto bassa, probabilmente è proprio in relazione all’habitat strettamente domestico di questi animali (e conseguente minore possibilità di contatto con i flebotomi, soprattutto nelle ore notturne). Altresì modesta è l’incidenza nei cani anziani e questo fatto può ricondursi alla bassa longevità legata alla malattia stessa.
Il decorso è generalmente subacuto o cronico; solo nel 4% dei casi, infatti, è possibile osservare una fase acuta con la comparsa di febbre (che interessa quasi esclusivamente giovani animali già debilitati da altri fattori), a differenza di quanto riportato nell’uomo, in cui l’ipertermia è un elemento pressoché costante come la diarrea e la tosse. Comunque i confini tra le varie manifestazioni cliniche sono sfumati, tanto che possono realizzarsi forme croniche che si acutizzano improvvisamente (i relativi sintomi risultano generalmente legati a patologie immunitarie secondarie all’infezione primaria). Nella forma tipica cronica il quadro sintomatologico risulta abbastanza complesso ed oltremodo vario. Dopo il periodo d’incubazione l’infezione può decorrere, oltre che con diversi sintomi (spesso molto gravi), anche in forma asintomatica, cioè in modo silente o quasi inapparente. Comunque bisogna tenere presente che non sempre ad un quadro clinico grave e conclamato corrisponde una parassitosi altrettanto grave, così come ad un quadro silente può corrispondere una grave parassitosi; si può già comprendere come la diagnosi clinica presenti sempre delle difficoltà.
I sintomi della malattia, inizialmente, possono essere estremamente vaghi, per poi divenire più decisi e gravi, caratterizzati soprattutto da manifestazioni a carico della cute, delle mucose e da sintomi di ordine generale.
L’anamnesi può riferire di un lento ma progressivo dimagrimento, di una lieve o marcata disoressia (”appetito capriccioso”: può essere aumentato o diminuito, a prescindere dal dimagrimento), accompagnata a lesioni cutanee per lo più di tipo furfuraceo, e di un soggiorno più o meno prolungato dell’animale nelle aree endemiche.In alcuni casi può essere segnalata epistassi così come poliuria e polidipsia, queste ultime indicative di un coinvolgimento renale.
Uno dei primi sintomi osservabili è una certa rarefazione del pelo che può talvolta interessare tutta la superficie corporea (ma in particolare la testa).
Col passare del tempo le zone colpite divengono più estese e, dalla semplice rarefazione, si può passare all’alopecia (o all’ipotricosi) più o meno diffusa.La pelle si presenta poco elastica, grigia, secca, a volte ispessita, anemica e ricoperta da squame biancastre (eczema furfuraceo).
La dermatite furfuracea o amiantacea (dermatite secca esfoliativa), più evidente nei cani a mantello scuro, rappresenta uno dei sintomi caratteristici della malattia: generalmente non è pruriginosa e di solito si manifesta su tutta la superficie corporea, pur essendo ovviamente più evidente nelle zone alopeciche. Le squame, di natura paracheratosica, sono grosse, lamellari, bianche, secche e per lo più aderenti nella parte centrale.
Le aree depilate eczematose possono presentare delle zone squamo-crostose, delle erosioni ed infine delle ulcere; queste, ribelli ad ogni cura locale, si presentano di forma irregolare, non molto estese ed hanno i margini piani su uno sfondo grigio-giallastro infiltrato di essudato siero-purulento. Se le ulcere interessano la cute che ricopre la cartilagine auricolare, la lasciano allo scoperto.La dermatosi ulcerativa può localizzarsi sulle zampe (in corrispondenza delle prominenze ossee), sui cuscinetti plantari, alle narici.
Altra lesione caratteristica e presente nella maggior parte dei casi, è la crescita abnorme delle unghie (onicogrifosi) quasi a forma di artigli, dovuta alla reazione proliferativa della matrice ungueale stimolata dalla presenza dei parassiti (paronichia).L’onicogrifosi, lo scadimento organico ed il suddetto peculiare segno rappresentato dalla presenza di alopecia periorbitale bilaterale (lunettes o segno degli occhiali), fanno assumere all’animale il tipico aspetto di cane vecchio.
All’esame della cute è possibile osservare anche la presenza di noduli od ispessimenti non ulcerati e non dolenti di vario diametro (1-10 cm), analoghi alle forme di granuloma macrofagico anergico della leishmaniosi cutanea dell’uomo, in cui l’esame citologico mostra numerose forme di amastigote.È stata riportata anche una rara forma di dermatite pustolosa diffusa.
L’immunodepressione causata dalla leishmaniosi può favorire il sovrapporsi di qudri di rogna demodettica (rogna rossa, demodicosi) anche in cani adulti.
Le mucose si presentano generalmente anemiche ed il pallore aumenta con l’aggravarsi della malattia; in alcuni casi sono di colore rosso-mattone a causa della sofferenza epato-renale.
Si possono formare delle erosioni ed ulcere sanguinanti che determinano epistassi (rinorragia). Essa di solito è monolaterale ed intermittente e può essere dovuta anche ad una grave forma di trombocitopenia o ad una vasculite da immunocomplessi. In genere l’epistassi riconosce una patogenesi multifattoriale; le alterazioni che più frequentemente sono state riscontrate nei cani che manifestano questo segno, rispetto a quelli che non lo manifestano, sono: ipergammaglobulinemia e conseguente aumento della viscosità sierica, diminuzione della risposta di aggregazione piastrinica al collagene, ulcerazione della mucosa nasale. Oltre alle emorragie, la rinite può esprimersi anche tramite lo scolo muco-purulento.
Anche sulla mucosa orale, soprattutto sull’orlo gengivale e sulla commessura labiale, si possono rinvenire delle piccole ulcere.
La maggior parte dei soggetti con lesioni cutanee presenta anche una congiuntivite cronica o una congiuntivite nodulare con raccolta di essudato muco - purulento nel sacco congiuntivale.Le palpebre risultano più o meno ispessite ed edematose.Nei casi gravi si possono notare anche fenomeni di cheratite (cheratite secca) con opacamento corneale.La cheratite o la cheratocongiuntivite secca (CCS, si presenta in circa il 3% dei cani leishmaniotici) si manifesta come flogosi cronica con neovascolarizzazione superficiale ed edema corneale, il quale può presentarsi d’entità moderata oppure grave, tanto da impedire l’osservazione della camera anteriore dell’occhio. Se è interessata la ghiandola lacrimale (CCS), debbono essere chiamati in causa fenomeni immunomediati più che la presenza diretta di Leishmania, anche se sono segnalati isolamenti di parassiti dalla ghiandola lacrimale stessa.
Molto frequente è anche l’uveite anteriore di cui si conoscono due principali forme: una a carattere granulomatoso, si presenta con superficie iridea irregolare con piccoli granulomi da cui si isola il parassita; nell’altra, più comune e non granulomatosa, l’iride si presenta semplicemente edematosa con possibilità di formazione di sinecchie posteriori e quindi di glaucoma da blocco pupillare.
Nei casi inveterati e particolarmente gravi si può arrivare al coinvolgimento di tutte le strutture oculari (panoftalmite), a causa dell’impossibilità da parte di specifici presidi terapeutici di raggiungere concentrazioni ottimali a livello di distretti oculari poco vascolarizzati. La persistenza in tali strutture di macrofagi ricchi di leishmanie potrebbe in questo modo costituire una riserva antigenica per possibili nuove reinfezioni.
Rare, ma comunque segnalate, sono le lesioni retiniche, come emorragie puntiformi sul fondo, fino al distacco retinico e conseguente cecità.
Si tratta di segni poco apprezzabili nel periodo d’incubazione (silente) della malattia, poi, con la comparsa delle manifestazioni cutanee, si rendono evidenti e divengono gradualmente sempre più gravi:
Dimagrimento progressivo con ipotonia e ipotrofia muscolare che contrasta con l’appetito in genere conservato o capriccioso (disoressia) e che scompare del tutto solo all’ultimo stadio; il dimagrimento si accentua gradualmente fino alla cachessia;
Ipertrofia linfonodale che si manifesta fin dall’inizio della malattia e che risulta marcata nel periodo delle lesioni cutanee; i linfonodi esplorabili (solitamente i prescapolari sono più interessati dei poplitei, mentre i sottomandibolari sono sempre coinvolti in modo più attenuato) alla palpazione si presentano ingrossati, duri, spostabili e non dolenti; anche se è reperto molto frequente, non si presenta sempre in tutti i casi: in soggetti con sintomatologia esclusiva a carico dei reni e senza lesioni cutanee, l’adenomegalia può mancare del tutto;
Abbattimento generale e sonnolenza che vanno anch’essi aumentando col passare dei giorni; gli animali, verso la fine della malattia, si presentano svogliati e spossati, rimangono coricati in preda a continua sonnolenza e, se sollecitati a muoversi, lo fanno con grande sforzo camminando con estrema difficoltà anche per il dolore arrecato dalle lesioni podali.
Altri sintomi.
Splenomegalia: reperto incostante, apprezzabile soprattutto in soggetti magri; la milza ha consistenza duro-elastica e, come i linfonodi, non è dolente alla palpazione;
Epatomegalia: difficilmente assume entità apprezzabili in quanto il fegato di solito non deborda dal margine costale; del resto gli esami ematici di funzionalità epatica solo in certi casi si rivelano alterati (aumento dell’attività sierica degli enzimi ALT ed AST);
In circa il 5% dei casi è diagnosticabile una forma di epatite cronica granulomatosa. Gli animali mostrano vomito, poliuria, polidpsia, scarso appetito e perdita di peso: la biopsia epatica, essenziale per confermare il coinvolgimento dell’organo, pone in evidenza una diffusa infiltrazione di macrofagi ricchi di amastigoti, associata a piccole aree di necrosi;
Apparato muscolo-scheletrico:
Il coinvolgimento dell’apparato muscolo-scheletrico (polimiositi ed artrosinoviti febbrili su base immunomediata) può determinare delle zoppie più o meno evidenti (rare);
La palpazione delle diafisi delle ossa lunghe può evocare una certa dolorabilità (la zona di osso affetta è quella relativa all’arteria nutritizia attraverso la quale sembra avvenire la diffusione dell’infezione), analogamente ai movimenti passivi di flesso - estensione delle articolazioni;
L’esame radiologico delle ossa lunghe si caratterizza per le estese lesioni periostali a carattere proliferativo (e/o lesioni osteolitiche-osteomielitiche ) e, occasionalmente, per l’interessamento delle articolazioni e/o delle sinovie;
Dall’esame bioptico dell’osso e/o dal prelievo del liquido sinoviale si possono spesso isolare gli amastigoti; questo fa propendere per un’infezione diretta delle strutture interessate, anche se il rilievo di tali lesioni concomitantemente alla febbre ed all’uveite, fa pensare ad una patogenesi autoimmunitaria;
Queste forme di interessamento osteo-articolare rispondono al trattamento con farmaci steroidei, non disgiunto da quello chemioterapico specifico;
Poliuria (produzione di urina in quantità superiori alla norma) e/o polidipsia (aumento eccessivo del bisogno di bere): il rilievo di tali sintomi può essere indicativo di un danno renale che, talvolta, può essere l’unico segno clinico della malattia.Gli animali colpiti mostrano una grave forma nefritica o nefrosica, derivante da una glomerulonefrite mesangioendoteliale proliferativa di tipo 1 o 2, oppure da nefriti tubulo-interstiziali, che si esprimono con edemi discrasici, versamenti cavitari, proteinuria ed innalzamento dei livelli sierici di urea (BUN) e creatinina. Secondo alcune personali osservazioni questa fenomenologia clinica risulta più frequente nei cani di razza Alano e Boxer (Ciaramella, De Luna, 1999; Oliva, 1999, 2002).Circa la metà dei cani leishmaniotici (49,5 %) ha un qualche grade di patologia renale; questi cani inoltre sono in maggioranza ipertesi (61,5 %). Raramente l’ipertensione non è associabile a lesioni renali. La conseguenza più frequente di questo stato è l’ipertrofia ventricolare sinistra (91,4 %), raramente si hanno anche ripercussioni oculari (5,7 %). Deve essere rimarcato che l’ipertensione non si presenta esclusivamente negli stadi più gravi della malattia renale secondaria alla leishmaniosi, ma anche nelle fasi più precoci, prima cioè che l’iperazotemia possa essere rilevata, magari quando è presente solo un grado moderato di proteinuria ;
Diarrea: come accennato in precedenza, tale sintomo, a differenza che nell’uomo, non è molto comune. È in genere imputabile ad una colite cronica o come conseguenza dell’uremia terminale (l’ultima fase dell’insufficienza renale cronica); si presenta acquosa, mista a sangue vivo e/o muco, ed è accompagnata da tenesmo e da aumento della frequenza delle defecazioni.L’esame endoscopico mette in evidenza una estesa iperemia della mucosa del colon, su cui è possibile osservare anche piccole ulcere gementi sangue: la biopsia rivela un’infiltrazione linfo-plasmocitaria ed istiocitaria, nonché numerose forme di Leishmania;
Sangue:
Anemia: segno clinico frequente che chiama in causa diversi meccanismi patogenetici, fra cui risulta importante l’accentuata attività emocataretica da parte del SRE splenico sui globuli rossi opsonizzati (semplificando: “rivestiti”) da immunocomplessi. Solitamente l’anemia è normocromica normocitica e scarsamente rigenerativa (comparsa lenta e cronica);
Trombocitopenia (piastrinopenia): spesso presente (anche se solitamente le piastrine risultano comunque superiori a 40000/mm3) e può spiegare in parte l’epistassi (così come il possibile sanguinamento vaginale e le petecchie peniene), del resto dovuta anche alle ulcere sulla mucosa nasale ed a livello delle narici;
Leucopenia;
Pancitopenia (associazione delle 3 condizioni precedenti);
Sintomi meno comuni: si possono segnalare il granuloma penieno (a livello di glande) ed una forma petecchiale peniena, caratterizzata da un’area anulare della larghezza di circa 4 mm, in cui è possibile evidenziare piccole zone, di circa 1 - 2 mm e di colorito rosso vivo, ricche di leishmanie (esame citologico eseguito per impronta).Sono state anche riportate lesioni endometriali granulomatose nella cagna, responsabili di aborto nella fase avanzata della gravidanza (46° - 48° giorno).
Sintomi nelle rare forme acute.
Il quadro clinico è più grave: inizia con febbre elevata e discontinua, anoressia ed abbattimento generale. Poi compaiono le lesioni cutanee, il dimagrimento con iperestesia generale ed infine fenomeni di paresi e paralisi del treno posteriore seguiti dalla morte in pochi giorni.Paresi del treno posteriore, zoppie, tremori, iperestesie generalizzate, associati a febbre serale e debolezza generalizzata, rappresentano i sintomi che indicano un coinvolgimento del sistema nervoso (sintomi nervosi generalmente in cani giovani [6 mesi - 3 anni]). Però in molti casi non è stata chiarita l’eziopatogenesi di tali reperti, per cui sono state evocate delle aspecifiche nevralgie prescindendo dai meccanismi chiamati in causa nel determinismo delle stesse.Ciò nonostante alcuni studi hanno messo in evidenza la presenza di macrofagi parassitati da amastigoti nel sistema nervoso centrale (plessi corioidei) di cani infetti, sia in assenza che in concomitanza di quadri istologici di corioidite; da un punto di vista clinico, però, non risultavano associati sintomi neurologici importanti (segnalate unicamente letargia ed estrema debolezza).
Secondo Basile la presenza del parassita nel sistema nervoso si verificherebbe soltanto nell’ultimo stadio della malattia e sarebbe limitato alle meningi ed ai plessi corioidei. Una ricerca condotta da Garcia-Alonso e coll. su cani naturalmente infetti, ha dimostrato, nei plessi corioidei, una cospicua presenza di antigeni di Leishmania ed immunoglobuline a livello interstiziale, perivascolare ed intravascolare, associata a reazioni infiammatorie con depositi di amiloide a localizzazione subependimale, interstiziale ed intravascolare (capillari sinusoidali). Vi era anche una reazione simil-spongiforme con quadri di degenerazione neuronale e necrosi, associati ad intensa mobilizzazione della microglia.
Devono essere ulteriormente approfondite le conoscenze relative alla capacità posseduta dalle leishmanie di invadere i tessuti nervosi ed indurre sintomatologie relative, soprattutto sulla scorta delle segnalazioni riguardanti la specie umana, ove sono stati individuati amastigoti di Leishmania nel liquido cefalorachidiano di bambini splenectomizzati, portatori di sintomi riferibili a meningoencefalite.
Laboratorio.
Tipici sono livelli sierici elevati di proteine con iperglobulinemia e basso rapporto albumine-globuline, anemia, segni più o meno conclamati di danno renale con iperazotemia, ipercreatinemia, proteinuria e altre alterazioni enzimatiche.
Diagnosi.
Molti dei segni clinici rilevabili in corso di leishmaniosi, sono comuni anche ad altre patologie, altrettanto comuni nelle zone endemiche, che possono essere concomitanti con la leishmaniosi stessa. Questo fatto, oltre a complicare la diagnosi, rende ancor più difficoltosa l’applicazione di un protocollo razionale per ciò che concerne la terapia (già di per sé aspetto piuttosto delicato). Nella nostra struttura vengono eseguiti annualmente test rapidi su tutti i soggetti e le risposte positive o dubbie vengono approfondite con l’aggiunta di un esame emocromo citometrico, un profilo di base, un protidogramma con elettroforesi, un test elisa titolato, rapporto CD4/CD8. All’occorrenza si approfondisce ulteriormente con una PCR. (per la descrizione totale degli esami diagnostici si rimanda a http://www.leishmania.org/).
Terapia.
Non esiste uno schema terapeutico applicabile a tutti i pazienti, bisogna formulare una terapia mirata ad ogni singolo soggetto e modulata a seconda della risposta ottenuta.
I principali schemi terapeutici utilizzano l’associazione di più principi terapeutici: spiramicina e metronidazolo associati a farmaci specifici quali gli antimoniali e le miltefosine, allopurinolo e complessi vitaminici vengono utilizzati per lunghi periodi di tempo. Maggiori dettagli si possono avere dal link a fondo articolo o interpellando noi o il vostro veterinario.
Profilassi.
L’ambiente preferito dai flebotomi è rappresentato dalle anfrattuosità del terreno, dalle crepe dei muri, dalle superfici asciutte, ma in un’atmosfera piuttosto secca e - soprattutto - senza vento. Ovviamente queste sono condizioni presenti ovunque in Italia, per cui le aree a rischio non sono facilmente delimitabili. Da ciò consegue che, a livello urbano, l’unico intervento possibile di profilassi sanitaria, è quello di mettere in atto misure igieniche generali che tendano ad impedire la costituzione di nuovi focolai dove è possibile lo sviluppo dei flebotomi (raccolte statiche di immondizie, discariche, ecc.).
I flebotomi non sono dei grandi volatori, in particolar modo in ambiente urbano; ma nelle aree rurali possono compiere anche voli di 2 km o più.
L’impossibilità di individuare aree circoscritte sfocia nella difficoltà d’intervenire con mezzi di lotta chimica, perché dovrebbero essere sottoposte ad interventi insetticidi intere regioni, con l’alto rischio di provocare dissesti ecologici da inquinamento ambientale, non tralasciando le ripercussioni che tali interventi avrebbero sulla salute umana e degli animali superiori in genere.
Questi piccoli insetti, durante le ore notturne, sono attratti da sorgenti luminose deboli (come le pile tascabili); se nelle vicinanze della cuccia si pongono piccole sorgenti di luce circondate da carta oleata, si creano delle trappole in cui i flebotomi rimangono prigionieri. Questo sistema può dare buoni risultati solo se viene approntato in ambienti bui.
Sarebbe una buona regola sottoporre la cuccia od il canile (habitat ideale per i flebotomi) a frequenti trattamenti insetticidi. Ma in ambito profilattico hanno un’importanza fondamentale soprattutto le sostanze da applicare direttamente sul cane, presidi che debbono avere un’azione (insetticida, repellente, anti-feeding [contro il pasto di sangue]) estremamente rapida .
Le migliori sostanze, in questo senso, si sono rivelati i piretroidi sintetici come la deltametrina (Scalibor Protector Band® [collare]) e la permetrina (Exspot® [gocce spot-on], Advantix® [gocce spot-on, in associazione all'imidacloprid, un antipulci]), utilizzate in formulazioni spot-on, spray o come collari.
Queste misure profilattiche rappresentano certamente accorgimenti da prendere in seria considerazione, anche se, ovviamente, non possono garantire - in maniera assoluta - il cane dalla puntura dell’insetto vettore.
Allo stato attuale solo le misure terapeutiche (Ashford, 1989) e di profilassi indiretta (volte a limitare l’esposizione dei cani [quelli sani e quelli positivi] ai flebotomi vettori) si sono dimostrate di una certa utilità nel limitare la prevalenza della leishmaniosi viscerale umana nelle aree endemiche.
In conclusione: per limitare l’incidenza della malattia sia nell’uomo che nel cane, sarebbe oltremodo auspicabile proteggere dalle punture dei flebotomi (con i migliori mezzi a disposizione e che siano di comprovata efficacia [collari, gocce spot-on, spray, reti, ecc.]) tutte le 3 seguenti categorie di cani:
Infetti sintomatici;
Infetti asintomatici;
Non infetti.
Invitiamo i lettori che vogliamo approfondire i capitoli terapia e profilassi a visitare il sito http://www.leishmania.org/ , che ringraziamo e da cui abbiamo tratto quasi interamente questo articolo.
 

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